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病例详情

患者基本信息

女，79岁。

症状：右侧肢体无力，言语不能。NIHSS：19。

既往史：既往冠心病。

术前影像检查

颅脑CT平扫：左侧岛叶和额颞叶早期脑梗死表现，ASPECT-7。

颅脑CTA动脉期：左侧前循环显影不清。

颅脑CTA静脉期：左侧前循环显影可（提示同侧颅外颈动脉存在极严重的狭窄-闭塞病变），左侧MCA主干远端闭塞。

颈部CTA：左侧CCA末端、ICA和ECA近端次全闭塞，局部管腔内可见不规则等密度血栓充盈缺损影（橙箭）。

脑CTP结果显示：左侧半球存在大范围的可挽救“组织窗”。

手术策略:予以静脉溶栓后，桥接血管内介入治疗。

术中器械

4F多功能造影管

6F 90cm长鞘

易介医疗6F 125cm Speedpass®血栓抽吸导管

4*20cm取栓支架

5mm保护伞

9*40mm颈动脉支架

手术过程

1. 对左侧MCA闭塞行抽吸导管抽吸术+支架取栓，一次完全再通

1.1 导丝引导6F 125cmSpeedpass®血栓抽吸导管到位ICA末端

1.2 微导丝导引微导管达MCA的M2段

1.3 于MCA闭塞远端释放4*20cm取栓支架并进行取栓

1.4 Speedpass®血栓抽吸导管联合取栓

造影显示血流再通TICI3级

2. 保护伞下行左侧颈动脉支架植入术，压迫血栓，恢复了左侧CCA和ICA近端管腔。

2.1 通过Speedpass®血栓抽吸导管于颈动脉近端狭窄远端处释放 5mm保护伞

2.2 根据病变长度选择9*40mm颈动脉支架定位并释放

2.3 回收保护伞

造影显示支架贴壁良好，血流恢复。

术后诊断

术后第7日多模式CT：

颅脑CT平扫：左侧基底节和额颞叶梗死灶可见渗血稍高密度影，且组织水肿较前次CT所见有加重。

颅脑CTA：左侧MCA及其分支显影正常。

脑CTP：左侧半球梗死区域灌注较前次CTP所见稍有改善，但仍然可见明显的CBF和CBV降低；左侧半球其他非梗死区域虽仍然可见部分脑组织灌注稍差于对侧，但范围较前次CTP所见有缩小。

发病三周NIHSS-14，mRS-5。

术者体会

本病例属于前循环串联病变脑卒中急诊取栓治疗范畴。绝大多数情况下，脑卒中急诊介入中所谓的前循环串联病变是指：颈内动脉起始部粥样硬化闭塞+同侧MCA栓塞闭塞；目前已发展出了数种针对此种病变的介入治疗策略，一般遵循“先远后近”的原则。这个原则的核心是：取栓通路越过颈内动脉近段闭塞病变，首先开通颅内闭塞，尽早恢复缺血组织灌注，而后再处理颈内动脉闭塞。
然而，此患者属于前循环串联病变中的一种少见特殊情况。结合阵发性房颤病史，以及术前急诊CTA结果，本病例左侧颈动脉病变是由巨大的心源性栓子所致，此血栓卡顿在颈总动脉分叉部，导致颈内和颈外动脉起始部次全闭塞。左侧前循环血流极其缓慢，以至于在脑CTP静脉期提取的血管成像上，才能显现出左侧MCA主干闭塞。
遭遇本病例的这种特殊情况，该采取何种介入治疗策略呢？术者还是采取了“先远后进”的原则。因术前CT平扫提示左侧MCA血栓高密度累及范围较长，M1中远段-M2近段，为争取一次取栓再通，故采用支架取栓联合导管抽吸的方法，果然获得“一次再通”。过程中，6F的Speedpass抽吸导管展现出了良好性能，血管迂曲处通过性强，取栓时实现了高到位，能进到M2近端，并抽吸到了血栓主体。
在成功实现颅内闭塞再通后，下一步就是处理“近端”病变。为防止颈内动脉近段卡顿血栓再次脱落，术者再次将Speedpass管送至海绵窦段，通过此导管释放Spider保护伞，而后将长鞘和Speedpass管撤到颈总动脉，并进一步把Speedpass管撤出体外。此时造影显示左侧颈外动脉近段完全闭塞，卡顿血栓一部分明显突入颈内动脉窦部，并管腔狭窄。尽管突入到颈内动脉近端的血栓不影响前向血流，但不排除再次脱落栓塞风险，以及诱发血栓增殖的可能，故植入一枚Wallstent支架压迫此血栓，恢复正常管腔。而后回收保护伞，顺利结束手术。
通过本病例，对于少见的心源性栓塞所致的特殊ICA-MCA串联闭塞病变，术者成功展示了一种可行的急诊介入治疗策略，供同行参考。

术者简介

陈红兵

中山大学附属第一医院神经科

医学博士，副主任医师，硕士研究生导师

长期从事缺血性脑血管病临床和科研工作，擅长神经介入和脑血管病影像。完成近千例神经介入治疗手术，熟练掌握各类缺血性脑血管病的择期和急诊手术，在复杂高危脑动脉缺血病变和脑静脉窦狭窄/闭塞介入治疗领域有一定造诣，尤其是脑静脉窦血栓闭塞介入治疗在国内处于领先水平。较早将管壁高分辨MRI和多模式CT技术应用于脑血管病诊治，极大提高了脑血管病的临床诊断水平，对药物和介入治疗具有重要指导价值；目前已应用于数千病例，积累了丰富经验，国内领先。

社会任职

中华医学会神经病学分会神经介入协作组委员

中国神内医师分会神经介入专委会委员

中国研究型医院学会介入神经病学分会委员

中国卒中学会脑静脉病变分会委员

广东省健康管理协会介入专委会常委

广东省医师协会脑血管病分会委员

广东省卒中学会理事

广东省临床医学会介入神经病学分会副主委

Speedpass®血栓抽吸导管辅助开通栓塞性CCA-MCA串联闭塞

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